ÚSTECKÝ KRAJSKÝ FOTBALOVÝ SVAZ

Vaníčkova 11, P. O. BOX 69

400 01, Ústí nad Labem

ŽÁDOST O POVOLENÍ STŘÍDAVÉHO STARTU DLE SMĚRNICE ÚKFS

Název klubu:

Číslo klubu:

Soutěž:

OFS*:

TP,LN,CV,MO,DC,LT,UL

Žádá tímto o povolení střídavého startu pro:

Jméno a příjmení:

ID FA ČR:

DATUM NAROZENÍ:

Mateřský klub:

Číslo klubu:

Soutěž:

OFS*:

TP,LN,CV,MO,DC,LT,UL
Střídavý start do:

Střídavý start*	DO VYŠŠÍ SOUTĚŽE – DO NIŽŠÍ SOUTĚŽE

Souhlasím s tím, aby mé osobní údaje na této žádosti o povolení střídavého startu a to jméno, rodné číslo, bydliště, registrace za klub(oddíl) využíval FAČR výhradně pro mé účasti v soutěžích na základě zákona č.101/2000 Sb. A č. 133/2000 Sb. , Směrnice FAČR o ochraně osobních údajů a podle řádů a předpisů FAČR po celou dobu mé registrace ve FAČR..

Podpis hráče + u hráčů do 15 let rovněž podpis zákonného zástupce :

Vyjádření mateřského klubu :	se střídavým startem souhlasíme
Razítko:

Datum:
dva podpisy funkcionářů podle podpisových vzorů :

……………………………………………

jméno, funkce, podpis

……………………………………

jméno, funkce, podpis

Vyjádření nového klubu :	se střídavým startem souhlasíme
Razítko:

Datum:

dva podpisy funkcionářů podle podpisových vzorů :

……………………………………..

jméno, funkce, podpis

…………………………………….

Jméno, funkce, podpis
*VYBERTE JEDNU Z MOŽNOSTÍ

Registrační poplatek za vystavení průkazu pro střídavý start je stanoven ve výši 300,- Kč pro mládež a 500,- Kč pro dospělé hradí se v hotovosti při vyhotovení na osobní doručení na registračním úseku ÚKFS, Vaníčkova 11, Ústí nad Labem

Registrace

2013-10-10

Miloš Vitner

Tarantovi